January 20, 2010

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由 d301090006 發表於 January 20, 2010 09:46 AM
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欲留言者請上新的Blog
http://my2.tmu.edu.tw/d301090006

Posted by: 版主 發表於 March 29, 2011 09:11 PM

淑子老師 您好:

您於3/26高醫的腎臟專科營養師基礎訓練課程當中有提到,糖尿病患者並且腹膜透析,如果血糖控制不佳,常合併血鉀高,想請問其機制是為何?
我所能想到的是當血糖控制不好時,身體會處於一個高血糖的環境下,然後使身體不斷分泌胰島素,而胰島素促使血液中的鉀離子進入細胞,如此一來應該會是低血鉀。
麻煩淑子老師幫我解惑~謝謝^^

淑子回答:
你想相反了! 血糖控制不好時,表示胰島素作用不良,所以血液中的糖無法進入組織細胞內,所以血鉀會上升。(因為血液中的葡萄糖經胰島素作用進入組胞時才會帶著鉀一起進入細胞,如果血糖不能進入細胞,血液中的鉀就不會被帶入細胞,所以血鉀就會上升)

Posted by: 小萱 發表於 March 28, 2011 04:42 PM

學姊
若是blog要變更
也可以考慮在facebook上設置粉絲專頁
這樣可以及時發訊息給大家唷~

淑子回答: 嗯~~~~ 我可能沒有那麼多時間管理facebook
我會考慮看看 謝謝你的支持與建議

Posted by: chiayin 發表於 March 27, 2011 08:28 AM

淑子老師,您好,

臨床上常遇到透析病人有肝硬化或肝癌的問題,
因為這種病人Alb不高是很合理的,
不一定是因為營養不夠的關係;
所以這時候除了評估攝食量或合併其他生化值看營養狀況外,
是否有大約多少範圍的Alb對此類病人來說是正常的呢?
常遇到低白蛋白的肝病病人,
高於3.5以上避免死亡率上升對他們而言仍適用嗎,
或是有較適當的範圍呢?
謝謝您的回答。

淑子回答:

1.alb如能高於3.5 當然有較低的罹病率與死亡率,對任何患者皆適用。
2.肝硬化的患者(由其有腹水的患者)白蛋白都很低,即使吃得夠,alb仍會偏低。不過營養補足夠時,還是能看到alb上升。只是要升到3.5以上很難,我的經驗是患者(dry weight 38.5kg)在每天吃7份蛋白質後(其中有5份是來自元氣強)alb從2.9上升3.2 , 3.4,最後有到3.5,就上不去了。

新增文章中我放了肝昏迷營養治療的最新觀點,你可以看一看,透析患者一樣適用。

Posted by: SHL 發表於 March 19, 2011 11:33 PM

淑子老師:
您好.請問腎臟專科營養師的五堂課都已經上完了.現在要如何申請換腎臟專科營養師證照.問過學會他們似乎並不清楚.麻煩您了謝謝!!

巧雲

淑子回答:
今年會換發,目前在整理資料中,約在4-5月。 請注意營養學會公告。

Posted by: 劉巧雲 發表於 March 15, 2011 01:33 PM

淑子老師您好
因為之前在課程中有聽您說過腎病變病人可以喝珍珠奶茶,主要是因為奶精是油脂類,雖然是反式脂肪,但還算可以,但在網路上的營養標示一般的奶精雖然是氫化脂肪但還有其他的酪蛋白成份,含磷量頗高,我想是我聽錯了嗎?請有空的話可以回信,謝謝您
淑子回答:
這樣的選擇是不得已,
這部分的重點是最好是喝專為CKD患者配製的低蛋白高熱量配方,如易能充,腎補鈉,糖飴,多卡.....等.但是因為有些患者的經濟負擔不起,所以只好退而求其次,可以用奶精替代.但是使用奶精可能導致LDL-C上升,以及磷也是一個問題.膽固醇有健保葯可以解決,磷 用加鈣粉的方式解決.這都是不得已的方法.所以如果患者經濟可以負擔理想的配方,當然不要用奶精.

Posted by: 涂秀蓮 發表於 March 10, 2011 04:35 PM

淑子老師:
謝謝您詳細的回答~另有2個問題想請教您
1、之前您說確定有慢性腎衰竭(Cr>2.0以上),就應該要避免高磷食物。但是有時收到的個案Cr沒有超過2,但是CKD第三期,也需要限磷嗎?
2、有一洗腎個案,血Ca高、血磷高,如:Ca11.2mg/dl、P 5.8mg/dl,鈣透析液濃度是3meq,病患有在喝普寧腎,是否需較個案停喝呢(含鈣高的食物)?

淑子回答:
1.Cr沒有大於2,卻被診斷為CKD第三期是公式不適合我們使用造成,你沒有讀懂我上回跟你解釋eGFR那部份的文章. 這樣的患者應先解決導致他腎功能降低的原因,而不是低蛋白質低磷低鉀這樣的飲食限制.
2.不用,先調整磷結合劑

Posted by: 小瑩 發表於 March 7, 2011 05:10 PM

淑子老師
請問,如果要針對洗腎中心患者重新面進行營養衛教,應採何種方式較有效益?可否依(TTM)階段性行為模式來分組進行嗎?還是依洗腎年資來進行團體衛教?還是年齡來衛教?不知道您覺得何種方法最好又有依據!謝謝

淑子回答:
依患者問題嚴重的先開始, 如後:
白蛋白低於3.5
磷過高
鉀過高
這三類患者先解決再說(一個專職營養師要把一個透析室的這類患者調整好 都至少要半年以上)
團體衛教 絕對無效

Posted by: 祥瑞 發表於 March 3, 2011 10:53 PM

淑子老師,
想請問一下養樂多為什麼是高磷的食物??
(查到所含的磷為37mg/100ml)
如果腎臟病人(CKD.HD患者)一個星期喝2~3次沒嚴格禁止,這樣可以嗎?

淑子回答:
不行,CKD HD患者不能喝.
因為有乳酸菌,分析時因為細胞還未被破壞所以不高,吃進身體消化後,就會高了.
HD需要高蛋白質且須限水,你讓他毎天喝200-300cc的高磷的低蛋白質糖水(養樂多的蛋白質很低),對患者很不好.
CKD的患者也不適合,因為磷對腎臟的傷害很大.

Posted by: 小佳 發表於 March 3, 2011 04:13 PM

淑子老師:
有一洗腎個案,血Ca低、血磷高,如:Ca7.3mg/dl、P 5.8mg/dl,目前吃醋酸鈣2#tid,請問須由食物中補充鈣質嗎

淑子回答:
他用多少鈣濃度的透析液? 3.5 或2.5 meq? Alb是多少?
Alb太低時 ca會徦性偏低,要用公式校正:(4.0-Alb)X0.8+Ca
校正後 仍低時, 如果患者是用3.0meq的鈣,可以跟醫師商量改3.5meq的鈣,就可解決.如果不行,要增加鈣片的量,你的患者磷偏高,他一定沒有按照醫囑2 tid吃啦(因為醋酸鈣太苦,如果可以改碳酸鈣給他吃). HD患者是無法由食物補充鈣質的,因為高鈣食物都是高磷,只能用鈣片.
因為這個患者鈣低磷高,所以一定是鈣片沒有按照醫囑吃.

Posted by: 小瑩 發表於 March 3, 2011 09:03 AM

謝謝老師的回答^^
另有一問題是,最近遇到一位HD的患者
ALB2.0相當低,但飲食狀況良好。是一位75歲女患者。
她每天吃八顆蛋白,每餐兩碗粥(相當濃稠),粥中會在加入些肉類或豆腐。但是ALB還是拉不起來,我已經不曉得該在建議此患者家屬在飲食上面再增加任何熱量和蛋白質,因為它是足夠的。
所以我認為患者的腸胃吸收功能已很低(半臥床),才會造成。因此我請家屬購買"速養療",服用一個月再TRY下回的ALB。我想請教老師我是不是還有其他地方未注意到?或是有更好的方法?

淑子回答:
如果患者沒有處於發炎反應(如感冒 有傷口 通血管 胃潰瘍 鬱血性心臟病),沒有肝臟問題及血糖控制不佳的狀況下,而白蛋白一直偏低的話,就一定是患者沒吃夠. 你問到的量不見得是真的(患者有時候會說的比較多),即使真的有吃到7-8份蛋白質時,如果白蛋白沒有高於3.8以上,也沒有上述發炎等反應,熱量也足夠時,就表示蛋白質還是不夠,還要再加1-2份.
你的case只有吃8個蛋白,大約只有2-3份蛋白質當然不夠.
請建議她每天吃3個全蛋(包括蛋黃, 放心不會使膽固醇上升,但要記得配鈣片),2個豆腐,一包你說的營養品,試一個月.白蛋白一定會上升(目標先定3.0以上,達到後再調).
不是患者腸胃道問題,是吃不夠.

Posted by: 小莎 發表於 March 2, 2011 09:23 AM

淑子老師你好:
之前已有上過ckd課程,記得老師說,若一但開始發生腎病變,
則最好一開始就現P的攝取嗎?醫院的前輩是認為第三期開始在限就可以了,所以有時候在衛教病人就會出現矛盾。

淑子回答:
如果患者確定有慢性腎衰竭(Cr>2.0以上),就應該要避免高磷食物。在Ccr>30前,血磷通常不會上升,但是研究顯示即使血磷在正常值範圍內,仍然是越低時對腎臟傷害越小。因此如果可以在不影響患者營養狀態下,應盡早避免高磷食物。
但是要注意:確定是慢性腎衰竭才需要。

Posted by: 小莎 發表於 February 26, 2011 12:07 PM

淑子老師你好:
閱讀你的部落格以久,發現在可以在留言板請教你問題,
真是一大收穫。
我想請教淑子老師,相關
1.hd病人的限水問題,(若此病人兩次透析間的體重都增加至4公斤,但抽血報告皆正常,鈉大約在128,如此我是否不需要再加納含量,臨床無不舒服現象,因為我們醫生的觀念是認為只要腎臟病患都不要加鹽,他認為會水腫是因為鹽分攝取過多,請問淑子老師若我要去跟醫生溝通,我該如何溝通呢?
2.乾體重我該如何去研判?(目前臨床上面碰到的,很難去研判, 因為病人飲食不穩定)
淑子回答:
先回答2.
患者的dry weight是醫師定的,你只要依醫師定的dry weight 去判斷就好。病歷上都會寫。dry weight的訂定很複雜,且是需要慢慢try出來的體重。理想上是一個患者不用服降血壓藥,血壓就會正常且患者不會不舒服的體重,通常也能讓C/T raito 小於50%。
你會問這個問題,我想你還沒上過HD的課程或者你忘了。如果已經上過,每年12月舉辦時要再去旁聽複習複習。

關於第一個問題,醫師說的是對的。患者的Na低,有一部分原因是水分太多造成,不必多吃鹽,讓患者把每次透析間的水重減少財是重點。
此外,你問問題的要注意,
4公斤是沒有意義的,要看是佔dry weight的多少百分比才能說水重是不是過多。超過5%dry weight才算高。

Posted by: 小莎 發表於 February 26, 2011 11:47 AM

TO:淑子老師
有一個案26歲女性做初期慢性腎臟病檢查,Cr1.1mg/dl、GFR 63.81、LDL-C 80.1mg/dl、urin protein/creatinine
ratio 0.66 mg/g,身高172公分、體重65公斤,沒有高血壓,此個案要如何衛教?
淑子回答:
應該要先找出導致尿蛋白的原因,醫師把導致尿蛋白的原因治好,她的腎臟應該就會好。如果只是單純腎炎引起的尿蛋白,衛教均衡飲食(protein 0.8~1.0g/kg)就可以了(但是要有技巧,不然患者會覺得沒學問)。如果有找出其他疾病就要依該疾病再調整。

Posted by: 小瑩 發表於 February 22, 2011 04:37 PM

淑子老師您好:
有一位使用呼吸器CKD的病人,無水腫
Cr:2.9,Alb:2.2,BUN:85。
請問是要給予低蛋白飲食來控制腎臟的病變還是
給予較高蛋白來增加白蛋白?
醫院的病人常常Cr高Alb低都不確定該如何給蛋白質。
謝謝

淑子回答:
重點是先給足夠的熱量(依使用呼吸器者的需要提供)至少要高於35kcal/kg以上,蛋白質先以0.8g/kg給予。
這樣的case給更多的蛋白質,其alb也不會上升,要先把熱量給足。

Posted by: 花花 發表於 February 18, 2011 02:35 PM

淑子老師:

醫院中的管灌病人,出現BUN高Cr高的情況,這時會使用洗腎前之商業配方(Suplena),待Cr降至3以下2.5以下左右時,就會換回一般配方,這是前輩留下的作法

最近觀察到某個情形

某病人BUN高Cr高,使用(Suplena)之後,
Cr降至2.3,
同時發現水腫情況,
Cl氯上升至119到129
尿量每天1000以上 (2000,1400,1130...等)

我的構想是改成商業配方Nepro(洗腎者用)
原因:
1.Cr已經下降
2.尿量有1000以上
3.水腫,想用濃縮熱量配方
4.氯高,想用限電解質配方

疑問:
1.是否不需要更改成Nepro,是否續用Suplena就好?
2.想改用Nepro,是因為Cr有降,且白蛋白低
3.這樣能改善水腫嗎

淑子回答如後:
1.怎麼會在Cr降至3以下就改普通配方呢? 除非是急性腎衰竭,如果是CKD就應該一值使用低蛋白配方,如果是因為患者有經濟問題,則可以用一般配方加糖飴(粉飴)來調。
2.你舉的case,如果患者沒有經濟問題,當然用低蛋白配方就好,絕對不能用高蛋白配方。

患者的氯高不是配方的問題,你要找一下原因哦?
3.如果diet已經用到2 kcal/cc時,患者仍有水腫,就不是飲食的問題。患者需要靠以下方式改善
(1)必須使用利尿劑
(2)除了diet,其他藥物用水(包括灌的或靜脈)要減少
(3)讓alb上升至 至少3.5以上
(4)患者要盡量平躺(我想管灌病人應該都做到了)

你們在留言版問的問題都很複雜,我只能依照妳們給我的資訊給建議,可能未必都是正確的。其正確性與你們給的資料有關。如果有疑問,最好是能當面討論(可以在研討會後問我)。

Posted by: 南端 發表於 February 15, 2011 08:32 PM

TO:淑子老師
此個案的性別(女)、年齡(68歲)、BUN22mg/dl、Cr1mg/dl、尿蛋白(-),老師你估的1500-1800大卡是直接用目前體重乘以26-32大卡嗎?
淑子回答:
1. 此患者 以控制血糖為主
2.是的
3. 你的疑問 我在CKD課程都有解釋。因為說明起來要很久,無法在此詳細說明。

Posted by: 小瑩 發表於 February 15, 2011 09:21 AM

to:淑子老師
另外可以麻煩幫我演練一次剛剛那題--如果是老師會怎麼快速問病人飲食及評估熱量蛋白質,及衛教初期慢性腎臟病病人的重點,因為門診的病人較多,我有點手忙腳亂?

Posted by: 小瑩 發表於 February 14, 2011 04:42 PM

TO:淑子老師
最近在糖尿病門診有〝初期慢性腎臟病醫療服務改善方案〞,因為還沒上慢性腎疾病訓練班,所以有一些疑問想麻煩老師幫我解答。
有一個糖尿病腎病變3a期,有高血壓、膽固醇201mg/dl、LDL-C135.2mg/dl、HbA1c 6.3%、身高156公分、體重57公斤、BMI=23.4kg/m2,飲食為早餐粥1碗+青菜半碗+菜脯2塊,午晚餐各飯8分滿+青菜半碗+魚4指寬1塊或雞肉2塊,很少吃水果,請問此初期個案熱量攝取不足也要衛教吃低蛋白點心嗎?因為怕補充了之後血糖會增加,因為初期不是以控制血壓、血糖、血脂為主嗎?
還有初期慢性腎臟病的衛教單張主要要強調什麼?因為有看過網路上的CKD衛教單張,都沒有做CKD分期及糖尿病腎病變的衛教單張做分開設計,請問有什麼可以參考的嗎?

淑子回答:
你還沒上過課, 回答起來就太複雜了
今年10月記得去報名

這個患者的性別 年齡 BUN與Cr, 尿蛋白分別是多少?
他的BMI還好 表示他日常熱量攝取與他的實際需要量相同
每日應該有攝取1500~1800kcal左右
如果你問到的攝取量不是這樣 ,就表示你沒問到所有的資訊


Posted by: 小瑩 發表於 February 14, 2011 04:33 PM

淑子老師~
為什麼CKD吃五穀飯會比吃糙米好呢?是因為含磷量較低嗎?
不過所謂的五穀飯包括了許多雜糧,有時還包括了紅綠豆薏仁胚芽小麥之類的,這不都是屬於低生物價蛋白質嗎?該如何明確的告訴患者該吃什麼呢?(有些DM病患已習慣吃糙米飯無法改回白飯)謝謝。
淑子回答:
CKD患者最好不要吃五穀飯或糙米,吃白米飯就好。因為不論五穀米或糙米的磷都較高。 只有早期的DM nephropthay患者因為血醣仍不穩定,所以如果需要以增加主食纖維質含量來協助血糖控制時,患者以選擇五穀米取代白米會比用糙米取代白米好,因為五穀米纖維質的含量較高且GI值比糙米低,在維持血糖穩定上,效果比較好。一碗五穀米或糙米與白米的蛋白質含量相近,不用擔心。我們不是要患者額外多吃五穀米,是取代白米,而且是在CKD患者血糖一值偏高,在藥物與醣類份數都調整好後,仍然無法讓患者血糖維持正常時才用的不得已方法。
我個人是不常見建議CKD患者使用五穀米或糙米的(因為磷的關係)。我的經驗中,調整藥物與請患者確實做好每一餐的醣類含量,通常血糖就可以維持在可接受的範圍內。

患者如果堅持要吃糙米飯,應該是你還沒有讓他了解磷對腎臟的傷害。如果患者還是想吃糙米,就讓他吃吧。等他腎功能越來越差時,他就會比較有動機改了。

Posted by: hoby 發表於 February 8, 2011 10:42 AM

淑子老師您好:
請問CKD的分期:若GFR:30-59之間.microalbumin數值是CKD stage3 界定的檢驗必要參考的項目嗎?
有些年紀大的長者,GFR:30-59之間,但microalbumin為正常,則有些患者microalbumin為異常(>30-300),GFR值為60-90~
如何去界定CKD stage?
再請問若GFR:30-59之間,但microalbumin為正常時,又或microalbumin為異常(>30-300),GFR值60-90~時,熱量及蛋白質該如何建議? 謝謝

淑子回答:
你的問題出在eGFR公式估算台灣人實際GFR的準確性有關。
你現在獲得的患者GFR是用公式 計算出來的,未必是患者真正的GFR。因為MDRD估計GFR的公式,不是很適合用在亞洲人。
糖尿病腎病變的患者如果出現microalbumuria時,就可界定患者在Stage3,有macroalbumuria時為stage4以上。

Posted by: YY 發表於 January 31, 2011 01:55 PM

淑子老師:
請問臨床上長期臥床病患,若有水腫情形,又一個月才測一次體重,無法立即得乾重(因一時半刻無法改善水種情形),此時仍建議以實際體重(水腫下)來計算來熱量及蛋白質的需要量嗎?謝謝
淑子回答:
你問的是CKD患者嗎?
一般患者有水腫時(腳踝壓下去會陷下去)體內至少多了4-5公斤的水以上,你可以將患者的實際體重檢掉5公斤左右來給與熱量與蛋白質。

Posted by: GUEST 發表於 January 30, 2011 01:18 AM

sorry沒講清楚:一週一次是4小時,一個月4次
工作內容包括:
門診衛教CKD 和 洗腎室衛教 而且還包括團體衛教
全部囊括,並沒有像淑子老師說的分開計費
營養師條件?是經驗分?還是學歷分?還是所待的醫院區分?
謝謝淑子老師分享
淑子回答:
如果是這樣的工作時間大約是8000~15000元 吧
要看營養師的能力 與醫院大小無關
所謂營養師的能力不只是學歷或者證照,是真正的實力。看營養師的專業能力能不能達到院方的要求ㄚ。
你可以先用醫院能接受的薪資接下工作,但是跟醫院談好,如果你能達到某些條件時,要給你加薪。
談薪水時別忘了要跟醫院談好是一年13個月哦(含一個月的年終)不然你會沒有年終獎金。

Posted by: 小美 發表於 January 28, 2011 06:28 PM

請問淑子老師
現在洗腎診所營養師的薪水行情應該多少才合理呢?
時間是:一週只去一次,一個月去4次
聽說諮詢一位CKD 患者診所就可以跟健保局申請600元
那要替自己爭取1小時多少錢才合理?

淑子回答如後:
你的一次是一診(半天 3小時) 還是一天呢? 是門診衛教還是洗腎室患者的衛教呢?
CKD衛教 健保給附的600元是包含護理衛教與飲食衛教,因此營養衛教一次是給附300元.
如果是門診衛教part time 營養師一般是一診(3小時)1500~3500元 視營養師條件而定
HD每月式固定衛教, 一週一天,薪水範圍在15000~2000間
.

Posted by: 小美 發表於 January 24, 2011 05:44 PM

淑老師您好:
您上課時有提到使用現有體重算熱量,若未量體重的話,不就只能使用理想體重了嗎?而病患看起來未達理想體重情況下,熱量應該多加500kcal還是每公斤體重給他更多熱量呢?但理想體重需要有身高,而部分臥床病人手腳捲曲的情況下,該量膝長還是臂長推估身高呢?醫生說量膝長不準確,而用分段式量臂長,加起來的數據看起來不像病患有那麼高耶,是不是還有別種方式可以推估身高呢?還有若用商業配方+黃豆粉是否也需要加鈣片呢?以及提到吐司比麵包好,麵包含反式脂肪酸,不過吐司不也含有反式脂肪酸嗎?謝謝!

淑子回答如後
1.用"前臂長(尺骨長)"的估算身高的公式比較準.你可以參考MUST的表格.
2.若只用一般以乳清蛋白或黃豆蛋白質為蛋白質來源的灌食配方灌食時,原則上磷不會過量不需要額外添加鈣粉。選用高氮配方,蛋白質就足夠。
3.黃豆粉不能單獨作為灌食來源哦. 可做為口服營養補充品,飲用時要加鈣粉,3T大約有半顆碳酸鈣就夠.
4.吐司的油比一般麵包少。 麵包與吐司是選擇性與相對量的問題. 二者相較之下 當然吐司比麵包好一些。

Posted by: Leila 發表於 January 15, 2011 08:04 PM

淑子老師您好:
請問CKD的分期:若GFR<60ml/min/1.73m2時,落在stage3時還需合併觀看microalbumin level嗎? 若有些年紀長的個案GFR<60ml/min/1.73m2時,但cr及microalbumin level正常,是否也定義stage3??然而在蛋白質提供方面又是以何種標準給予??

Posted by: 丫丫 發表於 January 10, 2011 11:00 AM

淑子老師:
因為之前有問過其他的營養師,有人說如果HDL-C有超過40-50,雖然LDL-C有超過100也沒關係(像是總膽固醇230,HDL-C 58.9,LDL-C 160.2),所以心中存有疑問?
有遇過總膽固醇170,但LDL-C107.6,這樣會有關係嗎?
HDL-C加LDL-C的值不等於總膽固醇,其餘的部分是VLDL-C嗎?

淑子回答如後
你舉的例子:
1.總膽固醇230,HDL-C 58.9,LDL-C 160.2 最新的研究認為這樣的患者CVA risk 還是高的 還是要飲食調整
因為一般生化沒有直接測LDL-C,所以我們會看到總膽固醇230 但是 HDL-c 60 我們才會跟患者說 沒關係
如果如果知道LDL-C大於130 還是要小心

2.總膽固醇170,但LDL-C107.6 尚可 , 但是如果LDL-c大於130 就不好了
LDL-C 還是最重要

3.關於 HDL-C加LDL-C的值不等於總膽固醇,其餘的部分是VLDL-C嗎?
回答如後:可以算是 因為大部分是 還有一小小部分是IDL-c

Posted by: 小瑩 發表於 January 7, 2011 10:57 AM

淑子老師:
請問如果有1個糖尿病人,總膽固醇超過200mg/dl,LDL-C超過100mg/dl,但是HDL-C有超過40-50,這樣的高膽固醇血症有關係嗎?

小瑩
LDL-C最重要,如果是CKD患者LDL-C大於100就是心血管疾病的高危險因子,要治療。可以請患者飲食減少飽和脂肪(肥肉、牛油....)與反式脂肪(麵包、糕餅、油炸食物....)攝取,如果三個月檢查沒有降下來,就要用藥物治療。

淑子20110106

Posted by: 小瑩 發表於 January 6, 2011 09:44 AM

留問題越來越多,為了不弄混,我全部回答在各位的問題後

Posted by: 版主 發表於 January 5, 2011 09:49 PM

淑子老師

雖然商業配方比較貴

但是如果病人只能灌食

而家屬想用自然食物攪打灌食

我們可以給他們建議

但是食物份量或者水份添加等

我認為他們無法認真施行

這是我和家屬面談後 對家屬的質疑

即使這是預設立場

可以想得到為了好灌而一直加水之類的

如果不用自然配方

用 一般商業配方 和 洗腎配方

在同樣熱量的條件下 反而洗腎配方比較便宜

倒不如就使用洗腎商業配方

繞來繞去還是回到原點了
最近一直想到 如果是淑子老師就可以把事情處理的更好...


南端:

以後你會發現營養衛教牽涉到的人情世故很多。
沒有那麼麻煩,不要心煩,好好的跟家屬說,他們會做的。可能不是一次就學會,有時候需要說明3~4次後,他們才學的會。長期來算一般配方還是便宜很多。
要有耐心,這也是磨練自己衛教技巧的學習。

淑子 20110105

Posted by: 南端 發表於 January 4, 2011 08:38 PM

請問淑子老師
1.使用呼吸器p't如果用Jones公式算出來後還需要乘上壓力因子和活動因子嗎?

2.氣切後是套用non-Ventilator
還是用BEE*活動因子*壓力因子就好

感謝不盡~

淑子回答如後 20110105
New staff:
使用呼吸器的患者,熱量計算就用使用呼吸器患者的公式,那些公是估算出來的是BEE,當然要乘上相關因子。請參考益富臨床營養治療手冊77~78頁,有詳細說明。沒有那本手冊的話,打電話去益富索取。

Posted by: new staff 發表於 January 4, 2011 07:16 PM

淑子老師您好:
第五次整體照護課程-慢性腎臟病營養治療與飲食指導講義中
有附上"需要補充多少低蛋白熱量"的飲食建議份數表
請問表中對照之紅字部分是指:體重65kg之CKD病患每日建議之蛋白質為40g所需總熱量1625大卡,扣掉下表的1300大卡(40g蛋白質後)需再補充325大卡的低蛋白熱量(如:太白粉、澄粉、粉皮)嗎?
另外,是否有一臨床標準為CKD第幾期以上開始使用低氮澱粉類代替主食呢?因為在DM病患中較多是合併CKD在第三期的,但是在血糖控制控制不穩定下是否仍建議攝取呢?(畢竟多屬高GI食物)

淑子回答如後(20110105)
hoby:
不用管講義上的東西,那個只是告訴你低蛋白40克的飲食如果以一般的供應方式(給8份主食4份meat)約只能提供1300kcal,但是65公斤的人如果每公斤給25kcal其每日熱量都就要1625kcal,因此至少還差325kcal,這325kcal不能含有蛋白質全部要來自低蛋白點心。
關於第二個問題,你沒有認真聽課哦,我有提過影響腎功能喪失最重要的因子是血壓控制與血糖控制(糖尿病患者),蛋白質控制重要性可能效果不如前二者。因此糖尿病患者腎病變初期血糖仍不穩定時,以血糖控制為主,蛋白質降至0.8~1.0g/kg就可以了,對於DMpt而言這樣的蛋白質量,已經降低了蛋白質攝取,因為單純的糖尿病飲食的蛋白質較高(15~20% total kcal)。
糖尿病患者通常在第四期末第五期(serm creatinine>6以上時 )血糖會較平穩,此時可將蛋白質降至0.6g/kg。

Posted by: hoby 發表於 January 2, 2011 05:29 PM

淑子老師您好~
我想請問,針對需要高熱量高蛋白的癌症患者但又合併有需要限蛋白的CKD患者,在蛋白質的給予上,請問老師會如何給予呢?? 謝謝~~

版主:
CKD飲食的目的是延緩CKD患者到達末期腎病透析的時間。因此如果癌症患者不能撐過癌症,談甚麼延緩透析呢?
所以癌症患者當然以癌症治療為最優先,癌症需要手術、化療與放療,都是需要高蛋白飲食才能完成治療,當然給高蛋白飲食。此時無法顧及腎衰竭,當腎臟無法代謝代謝廢物時就要開始透析。沒有高蛋白飲食使用化療與放療的癌症患者是無法打敗癌症的。如果沒有明天,談甚麼延緩腎功能惡化呢

淑子20110105

Posted by: angeline 發表於 January 2, 2011 03:53 PM

淑子老師
對於重症住ICU合併有CKD stage4-5的病人,年齡70歲以上,現有體重在80%IBW以下,在蛋白質的估算上,使用何種體重較恰當呢?謝謝

淑子回答如後(20110105)
蛋白質與熱量需要先用實際體重比較適合,熱量要足夠到患者體重不會減輕,才表示患者有真正攝取到所需要的熱量。
讓患者至少執行3個月後,評估患者能做到你依實際體重建議的蛋白質與熱量後,再開始增加熱量(每天增加100~200kcal)若患者體重增加了,再依增加後的體重計算蛋白質需要量。

Posted by: 小玲 發表於 December 31, 2010 05:31 PM

南端

如果患者有經濟限制,是可以使用一般的灌食配方.但是又選擇蛋白質占14~15%以上的配方,蛋白質量才會足夠.此外最好選擇蛋白質來源是乳清蛋白或黃豆蛋白的配方,因為酪蛋白配方的磷吸收率高,容易導致血磷過高.使用一般配方時,還要注意沖泡的水量,要泡成1c.c.是1.5kcal的濃度,水分才不會超過.

你舉的家屬自行使用的沖泡式奶粉,蛋白質只占10%左右,太低了不夠患者需要.家屬如果有經濟問題,你可以請家屬買黃豆粉來添加(就是一般的食用黃豆粉就可以了,如果住台北,迪化街就有賣,1公斤約70元,價格非常合理),沖泡時,請家屬在每餐加入1顆鈣片一起用果汁機攪打,就可以.加入的鈣片可以結合這個配方中過多的磷,用果汁機攪打,才能做出1.5kcal/ml的灌食.鉀的量還在容許範圍,應該還可以.
患者如果可以使用透析專用配方當然最好,但是"錢"是很重要的關卡,我們要儘可能替他們在可以負擔的起的範圍內,想出最合適的飲食調整.

Posted by: 版主 發表於 December 31, 2010 09:44 AM

小瑩

已經在透析的患者當然要換成透析配方.因為藥局常常介紹三多的低蛋白低磷低鉀配方給透析患者使用,那是非常不適合的.因為透析以後需要的是增加蛋白質攝取,不是醣類或脂肪等熱量的攝取.一定要告訴患者要換洗腎配方.

Posted by: 版主 發表於 December 31, 2010 09:18 AM

淑子老師:
洗腎的病人有好多仍然在喝三多低磷鉀牛奶(低蛋白),要建議他們換成洗腎配方嗎?

Posted by: 小瑩 發表於 December 29, 2010 01:54 PM

淑子老師妳好:

目前遇到一個病人

使用血液透析治療 體重45公斤
BUN:20 cr:2.3 UA:3.1 BS:398
Alb:3.3 Ca:8.5 Na:139 K:2.65
Cl:100

原本以為會使用商業配方的普X勝

但是家屬買來了某種不是商業配方的沖泡式奶粉

雖然是低鈉適量鉀配方 (但不是適合給洗腎病患)

我的問題是 之前上過淑子老師的腎臟營養師課程

老師曾經說過 考慮到經濟因素的話

也可以使用一般均衡配方的商業產品

因為這樣的產品 其中所含的鈉磷鉀也已經是控制範圍內的

舉例下述產品(較便宜的)所含的營養素

一天1400大卡,提供
蛋白質63.7公克
磷1200毫克
鉀2280毫克
鈉1320毫克
氯2040毫克

以上是商業產品

以下是病患家屬所準備的沖泡式奶粉
一天1400大卡,提供
蛋白質35.7公克
磷895毫克
鉀1680毫克
鈉237毫克
氯 沒標示
碳水化合物 294公克 (佔一天熱量的84%)

其實我是想建議他們買普X勝 (病患只能管灌)
但因為經濟 我又想問淑子老師 一般配方是否行得通
看到他們購買的奶粉,仔細算過之後
要在蛋白質足夠和合理鈉鉀磷之間是很難達到......

Posted by: 南端 發表於 December 28, 2010 09:35 PM

小玲

教科書是用理想體重或調整體重,但是臨床上並不適用。
我通常都是用目前體重計算,這樣對於患者的腎功能影響較小(用BUN與Cr來評估)。
除非患者肥胖到影響血糖控制,原則上並不建議給患者減重。如果真的需要減重,我個人的做法是以目前體重估算蛋白質與熱量需要,然後以每天減少一份肉類的方式,慢慢的減。
體重過輕的人,可以先增加熱量攝取(低氮熱量),在體重有增加趨勢後,再以每天增加一份肉類的方式增加。
這樣的方式 患者飲食變化較小,患者較容易遵循,臨床上比較合適。

Posted by: 版主 發表於 December 27, 2010 09:37 PM

請問淑子老師
在計算CKD熱量和蛋白質需求量時,使用的體重都是用標準體重嗎?
還有對於體重太輕或肥胖的患者,在熱量及蛋白質估計時,都使用調整體重嗎?
謝謝你

Posted by: 小玲 發表於 December 24, 2010 12:23 PM

淑子老師:

您是我們這些後生晚輩學習標竿,真心感謝您為營養界付出

Posted by: su 發表於 December 16, 2010 09:00 PM

謝謝淑子老師的回答,很詳細喔~非常感謝

Posted by: 小瑩 發表於 December 16, 2010 11:33 AM

New staff:
這個患者應該是原本就是CKD患者,因腎後阻塞因素導致併發急性腎衰竭。患者在12/10看起來已漸恢復,如果他是CKD患者,飲食就回到低蛋白飲食。如果不是CKD,在BUN與Cr正常後,飲食可以回到0.8~1.0g/kg的一般飲食。

這個case 有用CRRT透析治療嗎?
當患者處於ARF的狀態時,
ARF患者不論是何種原因引起的(不論腎前腎後),原則上蛋白質的需要量與治療方式比較有關,有CRRT治療就要高蛋白,如果沒有使用CRRT,就要降低蛋白質攝取。但是如果患者是因burn,truma,spesis等引起的ARF,蛋白質的需要量就會比單純腎後阻塞造成的ARF高(因為這些疾病本身就需要高量蛋白質)。
而熱量皆以不超過35kcal/kg為原則(盡量以能維持血糖穩定為主)。(使用CRRT的患者,如果流速快,透析液葡萄糖含量高時,也會從透析液吸收熱量,此時飲食的醣量就要扣掉)

Posted by: 版主 發表於 December 15, 2010 09:53 PM

小瑩:
肥胖的HD患者,如果胖到影響血糖或血脂控制需要減重,或患者自己想減重者,我才會幫他減肥。
因為如果不小心,常常是會讓患者的白蛋白先降低,但是體重看不到有效的降低。
所以HD患者要慢慢減重才行,不能降低蛋白質的量(除非Alb在4.3以上),要以降低油脂與醣類的熱量來減重。
所以我不會用調整體重來計算蛋白質與熱量需要,我會維持患者原先的蛋白質攝取量,但是指導患者降低油脂的攝取量。先由低油的烹調方法與不吃含油脂較高的肉類,肥肉與皮等開始,由其是外食吃便當時飯要乾乾淨淨,不要吸到肉、菜的油,不要喝湯(因為湯都含有很多油)(這二種方式也可以降低磷與鉀,一舉二得)。如果患者能做到這幾點後,再來進一步降低CHO的攝取量。

Posted by: 版主 發表於 December 15, 2010 09:24 PM

請問淑子老師:
什麼叫做Acute on chronic renal failure?
後來查患者history disease:
L't hydronephrosis/hydroureter/UGIB/GU/ICH s/p
腎水腫及輸尿管積水,上過急性腎衰竭的課是為腎後氮血症原因
至於課程中提到的營養治療其蛋白質部份也有分成腎前,腎內
或腎後而有不一樣的給予蛋白質量嗎?
患者目前BUN/Creatine如下:
11/17 BUN /Cr
196 /4.8
11/18 187 /4.3
11/20 141 /2.7
11/23 82 /2.3
11/25 58 /2.4
11/26 55 /2.4
11/30 33 /2.0
12/3 35 /1.4
12/6 31 /1.4
12/10 56 /1.5


New staff:
這個患者應該是原本就是CKD患者,因腎後阻塞因素導致併發急性腎衰竭。患者在12/10看起來已漸恢復,如果他是CKD患者,飲食就回到低蛋白飲食。如果不是CKD,在BUN與Cr正常後,飲食可以回到0.8~1.0g/kg的一般飲食。

這個case 有用CRRT透析治療嗎?
當患者處於ARF的狀態時,
ARF患者不論是何種原因引起的(不論腎前腎後),原則上蛋白質的需要量與治療方式比較有關,有CRRT治療就要高蛋白,如果沒有使用CRRT,就要降低蛋白質攝取。但是如果患者是因burn,truma,spesis等引起的ARF,蛋白質的需要量就會比單純腎後阻塞造成的ARF高(因為這些疾病本身就需要高量蛋白質)。
而熱量皆以不超過35kcal/kg為原則(盡量以能維持血糖穩定為主)。(使用CRRT的患者,如果流速快,透析液葡萄糖含量高時,也會從透析液吸收熱量,此時飲食的醣量就要扣掉)

Posted by: new staff 發表於 December 15, 2010 02:30 PM

體重肥胖的洗腎病患,熱量是要用調整體重算嗎?蛋白質也是嗎?
小瑩:
肥胖的HD患者,如果胖到影響血糖或血脂控制需要減重,或患者自己想減重者,我才會幫他減肥。
因為如果不小心,常常是會讓患者的白蛋白先降低,但是體重看不到有效的降低。
所以HD患者要慢慢減重才行,不能降低蛋白質的量(除非Alb在4.3以上),要以降低油脂與醣類的熱量來減重。
所以我不會用調整體重來計算蛋白質與熱量需要,我會維持患者原先的蛋白質攝取量,但是指導患者降低油脂的攝取量。先由低油的烹調方法與不吃含油脂較高的肉類,肥肉與皮等開始,由其是外食吃便當時飯要乾乾淨淨,不要吸到肉、菜的油,不要喝湯(因為湯都含有很多油)(這二種方式也可以降低磷與鉀,一舉二得)。如果患者能做到這幾點後,再來進一步降低CHO的攝取量。

Posted by: 小瑩 發表於 December 14, 2010 05:32 PM

因為不清楚如何弄一個留言討論的地區
所以用這種方式 請大家包含

如果有人知道這種Blog的程式語言
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Posted by: 版主 發表於 December 13, 2010 03:49 PM